A recopier à la main sur papier libre :

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) [nom et prénom du responsable légal], demeurant au [adresse complète + numéro de téléphone]

autorise mon fils / ma fille [nom et prénom de l'enfant], né(e) le [date de naissance],

à effectuer un baptême de plongée sous-marine / une formation de plongée sous-marine / des plongées sous-marine [à préciser] avec Frédéric LOMBARD, moniteur diplômé d'Etat, ou ses partenaires, entre le..... et le..... [dates de venue].

J'autorise Frédéric LOMBARD à faire hospitaliser mon enfant en cas de nécessité. Je reconnais à Frédéric LOMBARD le droit de prendre, en cas d'urgence, toutes les mesures nécessaires pour la sauvegarde et la sécurité de mon enfant.

[Date et signature]

    www.fredlombard.com